Настоящим я, свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.06 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Индивидуальному предпринимателю Семенову Станиславу Витальевичу (сокращенное наименование - ИП Семенов С.В.), ИНН 183511340503, зарегистрированному по адресу: 426056, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 224в, кв. 64, далее именуемому «Оператор», с целью обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов на совершение действий (операций) или совокупности действий (операций) по обработке персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие на обработку персональных данных в отношении следующих данных субъекта ПДн: ФИО; да­та рож­де­ния; пол; воз­раст; све­дения о сме­не ФИО; граж­данс­тво; ад­рес ре­гис­тра­ции; ад­рес про­жива­ния; кон­так­тные те­лефо­ны, ад­рес элек­трон­ной поч­ты (или иной вид свя­зи); дан­ные до­кумен­та, удос­то­веря­юще­го лич­ность; на­име­нова­ние ор­га­на, вы­дав­ше­го до­кумент, удос­то­веря­ющий лич­ность; да­та вы­дачи до­кумен­та, удос­то­веря­юще­го лич­ность; дан­ные до­кумен­та, удос­то­веря­юще­го пол­но­мочия за­кон­но­го пред­ста­вите­ля; све­дения о сос­то­янии здо­ровья; но­мер ме­дицин­ской кар­ты; ди­аг­ноз; груп­па кро­ви, ре­зус при­над­лежность; рек­ви­зиты лис­тка нет­ру­дос­по­соб­ности; при­чина нет­ру­дос­по­соб­ности; пе­ри­од нет­ру­дос­по­соб­ности; иные све­дения, не­об­хо­димые в це­лях осу­щест­вле­ния медицинской де­ятель­нос­ти; све­дения о за­боле­вании; све­дения о на­личии ин­ва­лид­ности; ре­зуль­та­ты ме­дицин­ских об­сле­дова­ний; дан­ные ла­бора­тор­ных ис­сле­дова­ний; све­дения, ука­зан­ные в анам­не­зе; све­дения, ука­зан­ные в эпик­ри­зе; ан­тро­помет­ри­чес­кие дан­ные; све­дения о гос­пи­тали­зации; све­дения об опе­ратив­ных вме­шатель­ствах; све­дения об ока­зан­ной ме­дицин­ской по­мощи; ме­дицин­ское зак­лю­чение; ре­зуль­тат об­ра­щения за ме­дицин­ской по­мощью; вид ока­зан­ной ме­дицин­ской по­мощи; иные све­дения, не­об­хо­димые в це­лях ока­зания плат­ных ме­дицин­ских и иных ус­луг; иные све­дения, не­об­хо­димые в це­лях ока­зания ме­дицин­ской по­мощи; иные све­дения, не­об­хо­димые в со­от­ветс­твии с за­коно­датель­ством в сфе­ре здра­во­ох­ра­нения для оказания мне/субъекту ПДн медицинской помощи.

Настоящее согласие действует с момента предоставления и до момента отзыва согласия либо срока, определенного законом (в зависимости от того, что наступит ранее).

Я ознакомлен(-а) с тем, что: а) настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме; б) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»; в) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения, возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей.

Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных, в том числе ведение электронной медицинской карты без дублирования ее на бумажном носителе, осуществляется с использованием бумажных носителей и средств вычислительной техники, с соблюдением принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.06 № 152-ФЗ «О персональных данных», а также необходимых правовых, организационных и технических мер, обеспечивающих их защиту от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных. Персональные данные субъекта подлежат хранению в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации. Персональные данные уничтожаются: по достижению целей обработки персональных данных; при ликвидации или реорганизации оператора; на основании письменного обращения субъекта персональных данных с требованием о прекращении обработки его персональных данных, оператор прекратит обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих дней, если иное не предусмотрено федеральным законом, о чем будет направлено письменное уведомление субъекту персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)